Электронная медицина ОМС. Экспертиза

Разработана для медицинских организаций и страховых медицинских организаций.

Видео-презентация

Программный продукт «ЯМЕД. Экспертиза ОМС» разработана в соответствии с требованиями приказа ФФОМС №79 от 07 апреля 2011(в последней редакции).

Информационная система предназначена для регистрации и приёма счетов, проведения МЭК в соответствии с приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 230 и другими нормативными правовыми актами.

Система построена с учётом «Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» для всех случаев оказания медицинской помощи по ОМС в целях:

• проверки счетов-реестров на соответствие установленному порядку информационного обмена в системе ОМС;
• проверки соответствия оказанной медицинской помощи территориальной программе ОМС, условиям договоров;
• проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги.

При приёме счетов-реестров в информационной системе обеспечено выполнение следующих операций:

• приём счетов-реестров от медицинской организации;
• проведение форматно-логического контроля (ФЛК);
• проведение МЭК;
• проверка по базе данных застрахованных (РЗН);
• формирование возвратных счетов;
• формирование файлов для медицинской экспертизы; формирование отчётов и печатных форм;

Обеспечена проверка счёта-реестра на предмет правильности заполнения обязательных полей и полей, заполненных в соответствии со справочниками.

Обеспечена проверка наличия пациента в базе данных застрахованных лиц страховых медицинских организаций (СМО), корректность и актуальность данных предъявленного полиса ОМС.

Обеспечена проверка при проведении МЭК по требованию пользователя.

По результатам проверки формируются протоколы, акты о принятых счетах-реестрах.

Компонент экспертной работы Информационная система «ЯМЕД. Экспертиза ОМС» предназначен для автоматизации всех видов экспертиз, проводимых Территориальным фондом ОМС. Функции, предусмотренные в рамках данного модуля:

• отбор случаев на ЭКМП, а также ввод и обработка их результатов с оформлением актов экспертизы, осуществляемой ТФОМС;
• проведение расчетов с МО с учетом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
• формирование и отправка сообщений в СМО с протоколами обработки счетов-реестров;
• возможность создания посредством фильтров критериев для отбора на проведение МЭЭ и ЭКМП;
• автоматизация проведения экспертизы качества медицинской помощи (плановой и целевой ЭКМП);
• автоматизация проведения медико-экономической экспертизы (плановой и целевой МЭЭ);
• ведение регистра экспертов;
• проведение реэкспертизы.